""

Kérdőív és beleegyező nyilatkozat fogászati, fogsebészeti beavatkozás előtt 


Kedves Páciensünk!     
Bizonyos alapbetegségeket figyelembe kell venni a fogorvosi/szájsebészeti beavatkozások során, ezért szükséges, hogy az Ön egészségi állapotáról tájékozódjunk. Kérjük, figyelmesen olvassa el és válaszoljon az alábbi kérdésekre, hogy Ön a legmegfelelőbb ellátásban részesülhessen.  Az Öntől kapott információkat az orvosi titoktartás védi! 

Név*:
Született*:
Email címe*:
Lakcím*:
Telefon*:
Hajlamos-e ájulásra? *:
Magas-e a vérnyomása? *:
Alacsony-e a vérnyomása? *:
Egyéb vérkeringési zavarról tud-e? *:
Tud-e szívbetegségről? *:
szívfejlődési rendellenességről? *:
műbillentyű beültetésről? *:
szívbelhártya gyulladásról? *:
szívműtétről? . . . . . . . . . . *:
Van-e pészmékere? *:
Volt-e csípő- vagy egyéb protézis műtéte? *:
Áll-e orvosi vagy kórházi kezelés alatt? *:
Az elmúlt 3 évben volt súlyos betegsége? *:
Hölgyeknek: jelenleg terhes-e? :
Szenved-e Ön: cukorbetegségben? *:
véralvadási zavarban? *:
vérkeringési zavarokban? *:
pajzsmirigy problémákban? *:
reumás betegségben? *:
tüdőbetegségben? *:
vesebetegségben? *:
emésztőrendszeri betegségben? *:
idegrendszeri betegségben? *:
immunhiányos betegségben? *:
HIV pozitív fertőzésben? *:
Más fertőző betegségben? *:
Hepatitisben?*:
TBC?*:
Milyen gyógyszereket szed jelenleg? :
Van-e olyan gyógyszer, amelyre allergiás, vagy panaszt okozott a szedése? *:
Ha igen, melyek ezek? :
Átesett-e daganatos betegségen? *:
Kapott-e kemoterápiás kezelést? *:
Kapott-e (tabletta, injekció, infúzió) csont lebontódást gátlót, csonterősítőt ? Nem vitamint!*:
Kapott-e sugárkezelést? *:
Dohányzik? *:
Milyen egyéb betegségekben szenved? :
Vannak-e allergiás panaszai? (fémek is!) *:
Ha igen, mire allergiás? :
Szed-e Syncumar, vagy más nevű véralvadást befolyásoló szert? *:
Ellenőrző kód: hatszáznyolcvanöt


A rendelő tájékoztatóját elolvastam és tudomásul vettem. Egyúttal kijelentem, hogy minden beavatkozás előtt felvilágosítást várok állapotomról, a kezelési lehetőségekről, a várható eredményekről és az anyagi költségekről. Amennyiben alá vetem magam az egyes kezeléseknek, az egyben jelzi kérésemet a beavatkozás elvégzésére. Az egészségi állapotomban történt változásokról kezelőorvosomat tájékoztatom.  
Adataim harmadik fél számára nem adhatóak ki, kivéve a szerződött fogtechnikai laboroknak, ott is kizárólag a név és státusz.
Nyilatkozom, hogy az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 35/J.§ (4) bekezdése alapján megtiltom, hogy kezelőorvosom, Dr. Toldi Ferenc a személyazonosító valamint a kezelést érintő adataimat az Egységes Egészségügyi Szolgáltatási Térben rögzítse.                                                                    
Hozzájárulok leleteim anonimizált formájú tudományos, ismeretterjesztő és konzultációs célú felhasználásához.
A beleegyezés megtagadása és ezzel a kezelés elmaradása, állapota romlását vonhatja maga után, melyért kezelőorvosa nem tud felelősséget vállalni.
A fenti kérdéseket megértettem és válaszaim megfelelnek a valóságnak